Whiplash arbeidsongeschiktheidsverzekering geen dekking AOV: De rechtbank in Eindhoven oordeelde over de vraag of whiplash valt onder de polisvoorwaarden van de arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV). Kan whiplashletsel worden gezien als een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld zoals bedoeld in de polisvoorwaarden van de AOV?
Een ondernemer heeft bij een verzekeraar een zelfstandigenplan afgesloten, inhoudende een arbeidsongeschiktheidsverzekering. Het is een sommenverzekering. Een sommenverzekering keert niet de opgelopen schade uit, maar een verzekerde som.
Arbeidsongeschikt door verkeersongeval
De ondernemer raakte gewond bij een verkeersongeval. Ze botste met haar auto frontaal op een andere auto. De ondernemer meldt het ongeval bij haar verzekeringsmaatschappij en vermeldt op het schade-aangifteformulier klachten als hoofdpijn, nekpijn, tinteling in de linkerhand, toegenomen pijn in het linkerbeen en de linkerheup, vergeetachtigheid, snel geïrriteerd zijn en angsten.
De ondernemer raakt arbeidsongeschikt door whiplashletsel en spreekt zijn AOV aan met het verzoek uit te keren. De arbeidsongeschiktheidsverzekeraar wijst de claim af, omdat whiplashklachten niet medisch objectiveerbaar zijn en verwijst hiervoor naar de polisvoorwaarden. Met objectiveerbaar letsel bedoelen we dat de klachten medisch aantoonbaar zijn.
Medische objectiveerbaarheid polisvoorwaarden AOV
De polisvoorwaarden beschrijven dat de door de verzekerde geclaimde ziekte, aandoening of letsel medisch objectiveerbaar moet zijn. Of een bepaald soort letsel, ziekte of aandoening medisch objectiveerbaar is, wordt bepaald op grond van consensus bij de betreffende Nederlandse medische beroepsvereniging.
Daarnaast moet de arbeidsongeschiktheid rechtstreeks en uitsluitend voortvloeien uit de gevolgen van de lichamelijke ziekte of het ongeval. Deze ziekte of aandoening moet zijn aangevangen tijdens de looptijd van de verzekering.
- Uit de röntgenfoto in het ziekenhuis blijken geen afwijking aan nek, schouder, pols en rug (CWK minimaal).
- Door de neuroloog wordt beschreven dat de ondernemer bekend was met klachten aan de linkerlichaamshelft. Ook uit MRI-onderzoek en neurologisch onderzoek bleken geen objectieve afwijkingen. Er werd geen beschadiging gesignaleerd van zenuwweefsel of een andere neurologische afwijkingen. Ook bij later onderzoek in 2011 –vanwege de aanhoudende whiplashklachten- werden geen afwijkingen gevonden.
- De medisch adviseur van verzekeraar geeft aan dat er bij neurologisch onderzoek inclusief röntgenfoto’s, MRI’s en zenuwonderzoek geen enkele afwijking is geconstateerd. Op basis van de polisvoorwaarden zou er geen sprake zijn van een vaststelbare mate van arbeidsongeschiktheid. De medisch adviseur concludeert dat de ondernemer medisch gezien in staat moet worden geacht haar werkzaamheden te kunnen verrichten.
Verzekeraar wijst dekking op de verzekeringspolis af omdat er sprake is van whiplashletsel zonder medisch objectiveerbare afwijkingen of functieverlies.
Second opinion neurologische expertise Arbeidsongeschiktheidsverzekering
De ondernemer legt zich niet neer bij de afwijzing. Er wordt in onderling overleg een onafhankelijke neurologische rapportage uitgebracht in 2013. Ook wordt een neuropsychologisch onderzoek verricht. De neuroloog vindt geen objectiveerbare medische afwijkingen, ook stelt hij geen uitvalsverschijnselen vast. Er is geen reden om aan te nemen dat er door het whiplashletsel bewegingsbeperkingen van de nek zijn. De geuite gevoelsstoornis van de linkerarm en het linkerbeen kennen geen neurologische basis of afwijking. De bevindingen duiden niet op hersenletsel. Tot slot resteren er nog cervicale pijnklachten (nekpijn) en hoofdpijnklachten. Hiervan schrijft de neuroloog dat deze kunnen passen bij een postwhiplashsyndroom. Er zijn echter geen medisch objectiveerbare bewegingsbeperkingen of neurologische afwijkingen. De overige klachten als vermoeidheid, concentratieproblemen, lichte cognitieve klachten en psychische klachten kunnen worden veroorzaakt door het pijnsyndroom. Er is geen neurologische basis voor de klachten te duiden.
De neuroloog geeft aan dat het beeld van de klachten kan duiden op een postwhiplashsyndroom. Het whiplashsyndroom wordt niet gezien als een specifieke neurologische aandoening. Omdat er geen neurologisch objectiveerbare afwijking is gevonden, kunnen er geen beperkingen worden vastgesteld. De neuroloog vult aan dat de whiplashklachten niet bestonden voor het ongeval en deze kunnen dus als direct of secundaire ongevalsgevolg worden aangemerkt.
De verzekeraar blijft bij het afwijzende standpunt, waarop de ondernemer een procedure start.
Vordering bij de rechtbank Eindhoven
De ondernemer vraagt de rechtbank Eindhoven te verklaren voor recht dat de whiplashklachten redelijkerwijs zijn aan te merken als ‘medisch objectiveerbare klachten’ zoals beschreven en bedoeld in de polis. Ook vraagt de ondernemer te verklaren dat haar whiplashklachten leiden tot arbeidsuitval. Volgens de ondernemer zijn de klachten en arbeidsuitval verzekerd onder de arbeidsongeschiktheidsverzekering.
Hoewel de onafhankelijk neurolooog concludeert dat er geen sprake is van een medisch objectiveerbare afwijking, beschrijft deze wel dat de ondernemer lijdt aan een medisch objectiveerbare aandoening. Namelijk een postwhiplashsyndroom. Dit strookt met de medisch consensus dat een postwhiplashsyndroom een medisch vast te stellen ziektebeeld betreft en dus medisch objectiveerbaar is.
In het kort gaat de procedure over de vraag of op grond van de polisvoorwaarden van de AOV recht op uitkering bestaat. De uitleg van het begrip ‘medisch objectiveerbaar’ is doorslaggevend.
De rechter stelt vast dat partijen niet twisten over de toepasselijkheid van de voorwaarden. Ook haalt de rechter aan dat het een verzekeraar vrijstaat grenzen te stellen aan dekking door middel van haar polisvoorwaarden (vgl. HR 9 juni 2006, nr. COS/075, NJ 2006, 326).
Medisch objectiveerbaar whiplash arbeidsongeschiktheidsverzekering
In de polisvoorwaarden staat dat onder medisch objectiveerbaarheid van ziekte of letsel wordt begrepen dat er sprake moet zijn van een medisch vaststelbaar, herkenbaar en benoembaar ziektebeeld. De eisende partij stelt dat zij hieraan voldoet. Immers de onafhankelijk neuroloog concludeert dat er sprake is van een “algemeen medische diagnose voor het klachten patroon, het postwhiplashsyndroom”. Dit wordt beschouwd als een medisch vaststelbaar, herkenbaar en benoembaar.
De verzekeraar stelt daar tegenover dat er geen enkele sprake is van enige objectiveerbaarheid van de klachten en dat de aandoening postwhiplashsyndroom zuiver is vastgesteld op grond van de subjectieve belevingen van het slachtoffer.
De rechtbank Eindhoven oordeelt dat de polisvoorwaarden voor verzekerden het niet voldoende duidelijk en begrijpelijk maken wanneer er sprake is van medisch objectiveerbare ziekte of aandoening. Voor een leek is het niet voldoende begrijpelijk wanneer er sprake is van een medisch erkend, herkenbaar en benoembaar ziektebeeld, zoals bijvoorbeeld postwhiplashsyndroom. De rechter in Eindhoven concludeert dat uit de tekst van de polisvoorwaarden voor een verzekerde niet helder naar voren komen dat er geen recht op uitkering zou bestaan als de verzekerde geen werkzaamheden kan verrichten als gevolg van een aandoening waarvan weliswaar geen medisch te objectiveren afwijkingen of letsel kunnen worden vastgesteld, maar waarbij niettemin volgens medici van de in aanmerking komende specialismen sprake is van een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld.
De rechtbank Eindhoven is niet van oordeel dat een postwhiplashsyndroom medisch te objectiveren is. Ook volgt de rechtbank de eiser niet in de stelling dat er wetenschappelijke consensus bestaat dat het postwhiplashsyndroom een medisch vaststelbaar ziektebeeld betreft, voor zover zij daarmee beoogt te stellen dat er wel een neurologische afwijking of letsel is vast te stellen.
De onafhankelijk neuroloog stelde wel vast dat er sprake is van een ziektebeeld genaamd postwhiplashsyndroom. Hoewel er geen medisch objectiveerbare afwijkingen zijn gevonden kan er wel een medische diagnose worden gesteld. De neuroloog schrijft:
“De persisterende cervicale pijnklachten en hoofdpijnklachten kunnen passen bij een postwhiplashsyndroom, ofwel whiplash associated disorder class I, dus een cervicaal pijnsyndroom, zonder objectiveerbare bewegingsbeperking van de nek, zonder specifieke neurologische verschijnselen. De verminderde concentratie, de vermoeidheidsklachten, de lichte cognitieve klachten, de emotionele en overige psychische klachten kunnen secundair door het pijnsyndroom worden veroorzaakt.”
De neuroloog stelt dus de diagnose postwhiplashsyndroom. De klachten van de onderneemster passen bij een in de neurologie – vgl. ook de Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van mensen met Whiplash Associated Disorder I/II uit 2008 (NvN-Richtlijn)- erkend ziektebeeld, dat herkenbaar en benoembaar is.
De rechtbank concludeert dat de verzekeraar de vordering van verzekerde op verkeerde gronden heeft afgewezen. De rechter bepaalt niet dat de verzekeraar tot uitkering moet overgaan, omdat er nog getoetst moet worden aan andere polisvoorwaarden. De verzekeraar moet de claim opnieuw in behandeling nemen.
Whiplashletsel opgelopen door een ongeval
Heeft u zelf whiplashletsel opgelopen door een ongeval en vragen over whiplash of een arbeidsongeschiktheidsverzekering, en wilt u weten wat uw rechten zijn. Bel onze letselschadespecialisten en letselschadeadvocaat voor een advies. Graag helpen wij u verder, bel 0800-4455000 of plaats onderstaand een terugbel verzoek.