Onverschuldigd betaalde schadevergoeding

Onverschuldigd betaalde schadevergoeding – Kan een verzekeraar een aan een letselschadeslachtoffer betaalde schadevergoeding terugvorderen?

Na het instellen van een persoonlijk onderzoek (recherche) vordert een aansprakelijkheidsverzekeraar een vanwege letselschade uitgekeerde schadevergoeding terug.

De rechtbank in Maastricht oordeelt over de rechtmatigheid van het instellen van het onderzoek. Maar ook moet worden geoordeeld of het onderzoek met observatie van het slachtoffer met letselschade, rechtmatig is uitgevoerd. Bovendien is aan de orde of de schadevergoeding onverschuldigd is betaald.

Onverschuldigd betaalde schadevergoeding – Neuropsychologisch onderzoek bij letselschade

Uit het observatie onderzoek dat verzekeraar instelt blijkt volgens de rechtbank Maastricht dat de letselschade van het slachtoffer en tegenover medici gestelde beperkingen niet overeenkomen met de vastgelegde gedragingen. Uit de observaties zou dus blijken dat de man wellicht minder letsel heeft opgelopen dan hij claimde. Ook blijkt dat het letselslachtoffer bewust heeft ondergepresteerd bij een tweetal neuropsychologische onderzoeken. De rechtbank gaat hiervan uit omdat de testresultaten van het slachtoffer slechter zijn dan wanneer de test volledig willekeurig was beantwoord of door een dement persoon was ingevuld.

Het slachtoffer stelt letselschade te hebben opgelopen door een verkeersongeval. Gedupeerde heeft verzekeraar ASR aansprakelijk gesteld en claimt een letselschadevergoeding.

Letselschadezaak door verkeersongeluk

Door het ongeval raakte het slachtoffer volledig arbeidsongeschikt en meldt zich ziek. Hij was net twee dagen begonnen met een nieuwe baan en zat in de proeftijd van zijn arbeidscontract. Tegenover verzekeraar verklaart het slachtoffer niets meer te kunnen. De aangevoerde klachten bestaan uit moeite met concentreren, verlies korte termijn geheugen, overgevoeligheid voor geluid en drukte, slechte slapen, vermoeidheid, hoofdpijn, rugpijn, duizeligheid en emotionele en psychische problemen.

Medisch onderzoek, medische expertise

Bij onderzoek wordt geen medische verklaring gevonden voor de letselklachten. Twee jaar na het ongeval is het slachtoffer onderworpen aan een psychiatrische expertise, omdat de klachten aanhielden.

De psychiater kan geen psychiatrische diagnose stellen die in verband kan staan met het verkeersongeval. Wel noteert de psychiater dat het slachtoffer een opvallende presentatie van onvermogen laat zien. Dit onvermogen en de presentatie hiervan neemt toe bij nader neurologisch onderzoek. Bij confrontatie met dit onderpresteren en de inconsistenties, wordt geen motivatie gegeven.
De medisch adviseur van verzekeraar bestempelde de klachten als opvallend niet passend. Er was geen medische oorzaak te duiden voor de klachten. Ook was er sprake van inconsistentie en extreme klachtenpresentatie.

De rapportages van medisch deskundigen, het advies van de medisch adviseur en rapportages van ingeschakelde letselschade-expert van ASR, maaken dat er vermoedens rezen van simulatie.

De grote discrepantie tussen klachtbeleving en objectivering van de klachten blijkt uit de onderzoeken van medisch deskundigen. Een deskundige komt tot de conclusie dat de gepresenteerde klachten wijzen op een post whiplashsyndroom na een hoogenergetisch ongeval. Op grond van de gepresteerde klachten (concentratie-, spraakproblemen, moeite met woordvinding, dubbelzien, wazig zien, spel- en schrijffouten) is hersenletsel niet uit te sluiten. Neuropsychologisch onderzoek echter kan niet worden uitgevoerd vanwege het slechte presteren. Een uitspraak over mogelijk cerebraal disfunctioneren door hersenletsel is daardoor niet te doen.

Whiplashsyndroom letselschade slachtoffer

Betrokkene vertoont fysiek geen afwijkingen. Hij is in een goede voedingstoestand en heeft een forse spierontwikkeling. Echter zijn bewegingen zijn uiterst behoedzaam en langzaam. Zijn kleding kan hij niet zelfstandig aantrekken. Hij wordt hierbij geholpen. Op een pijnscore schaal scoort hij overdreven hoog.

Bij neurologisch onderzoek worden scores vermeld van abnormaal laag niveau. Rekenopdrachten van lagere schoolniveau worden zeer traag  uitgevoerd met veel fouten en matige aandachtconcentratie. Bij de korte termijngeheugentest wordt evident onderpresteren geconstateerd. Ook de SIMS-test (Structured Inventory of Malingered Symptomatology) geeft een indicatie voor onderpresteren.

De waargenomen klachtenpresentatie – zonder vastgestelde neurologische of psychiatrische afwijkingen – wijst op aggravatie en simulatie.

Bedrijfsrecherche persoonlijk onderzoek door observatie letselschade slachtoffer

Dit alles heeft verzekeraar doen besluiten een bedrijfsrecherchebureau in te schakelen voor observatie en mogelijk een beroep te doen op onverschuldigd betaalde schadevergoeding. Het letselschade slachtoffer is door het rechercheburo enkele dagen geobserveerd.

Tijdens de observatiedagen rijdt betrokkene  regelmatig auto, ook over langere afstanden, hij draagt volle boodschappentassen en tilt diverse goederen in en uit de auto. Ook andere voorwerpen draagt hij zonder beperkingen.

Tijdens de rit van en naar medische onderzoeken, waar betrokkene naar toe rijdt, wisselt hij net voor aankomst op de plaats van bestemming met zijn echtgenote van plek zodat hij bij aankomst en vertrekt bij het expertisecentrum op de bijrijdersstoel zit.

Voor de confrontatie met de observatiebeelden en beschrijving heeft het slachtoffer nog verklaard niet goed te kunnen autorijden. Hij rijdt alleen nog af en toe naar oma en terug over een afstand van 2 kilometer. Ook kan hij niet tillen. Hij draagt alleen lichte tassen en dan niet over een afstand van meer dan 20 meter. Winkelen doet hij alleen op de rustige momenten. Daarna is hij uitgeput.

Bij confrontatie stelde betrokkene te hebben gelogen over een aantal aspecten om bang te zijn dat hij niet geloofd zou worden. Ookgeeft hij aan dat de klachten de eerste jaren behoorlijk forser waren. Door de gezondheidsklachten van zijn vrouw werd hij gedwongen aan het gewone leven deel te nemen, dit heeft geholpen. Ook waren de observaties voornamelijk op de dinsdagen en donderdagen, juist de dagen dat zijn vrouw voor behandeling naar het ziekenhuis moest. De observatiebevindingen zouden dus geen reëel beeld geven van de werkelijkheid, aldus het slachtoffer.

Verhouding deskundigenrapport en observatiegegevens

De observatiebevindingen zijn ook toegezonden aan de medisch deskundigen. Zij werden verzocht daarop te reageren, althans gevraagd in hoeverre het onderzoeksrapport aanleiding gaf de concept-expertiserapporten aan te passen.

De deskundigen komen tot de conclusie dat er een forse discrepantie bestaat tussen hetgeen het slachtoffer stelde aan klachten en beperkingen te hebben en de onderzoeksbevindingen van de bedrijfsrecherche. Een deskundige past zijn rapportage aan met de mededeling dat de gemelde beperkingen en klachten niet overeenkomen met de werkelijkheid zoals is af te leiden uit het observatieverslag.

Onrechtmatigheid door voorwenden letsels en beperkingen

Verzekeraar ASR neemt het standpunt in, in de procedure dat het slachtoffer onrechtmatig heeft gehandeld door opzettelijk een onjuiste voorstelling van zaken te geven met betrekking tot de letselschade ontstaan door het verkeersongeval en zijn klachten en beperkingen. Het recht op schadevergoeding vervalt hiermee. De schadevergoeding is onverschuldigd betaald aan het letselschade-slachtoffer. De onrechtmatige gedraging schuilt er in dat opzettelijk een verkeerde voorstelling van zaken is gegeven betreffende het letsel en de klachten. Ook vordert verzekeraar dat de echtgenote van het slachtoffer onrechtmatig heeft gehandeld door eveneens over de werkelijke gezondheidssituatie van haar man bij medische onderzoeken en gesprekken met de deskundigen en de letselschade-expert  een onjuiste voorstelling van zaken te geven en in stand te laten.

ASR vordert de betaalde schadevergoeding terug –bestaande uit voorschotten van door het slachtoffer betaalde kosten, advocaatkosten en medische informatie. Verzekeraar beschouwt gedaagde als ontvanger te kwader trouw ten aanzien van de ontvangen letselschadevergoeding (artikel 6:205 BW) en vordert ook de wettelijke rente vanaf het moment van het uitkeren van de schadevergoeding.

Ook vordert verzekeraar vergoeding van betaalde schadevergoeding aan regres nemende instanties als werkgever en zorgverzekeraar. Het totaal van de gevorderde schadevergoeding komt op om en nabij € 248.676,16.

Onverschuldigd betaalde schadevergoeding – Tegenvordering, eis in reconventie

Het slachtoffer met letselschade stelt een tegenvordering, eis in reconventie in. Hij voert aan dat verzekeraar bij het instellen van het persoonlijk onderzoek (recherche en observatie), in strijd handelde met artikel 1.1 van de Gedragscode Persoonlijk Onderzoek (GPO). De verzekeraar zou hiermee onrechtmatig hebben gehandeld ten opzichte van het slachtoffer.

Gedupeerde stelt dit omdat er onvoldoende basis was voor de aanname dat er mogelijk sprake was van simulatie en aggravatie van klachten en beperkingen (aandikken en verkeerde voorstelling geven van de letsels en klachten). Dit was slechts gebaseerd op een op dat moment verouderd medisch advies van de medisch adviseur van verzekeraar.

Verdere medische onderzoeken bij deskundigen waren nog niet afgerond zodat onduidelijkheid bestond –ten tijde van het opstartten van het recherche-onderzoek, over de ernst van de verwondingen, klachten en klachtenpresentatie.  Een van de deskundigen geeft zelfs aan dat hersenletsel gezien de ernst van de letsels niet kan worden uitgesloten. Kortom verzekeraar voldeed niet aan de vereisten zoals in artikel 1.1 sub b GPO. Er was nog medisch te veel onduidelijkheid voor een verdenking van verzekeringsfraude.

Ook acht gedaagde het instellen van een persoonlijk onderzoek in de fase waarin dat is gedaan niet proportioneel en maakt bovendien inbreuk op de persoonlijke levenssfeer neergelegd in artikel 2 en 3 GPO. Verzekeraar had eerst moeten onderzoeken of een persoonlijk onderzoek wel geindiceerd was of dat er nog andere mogelijkheden waren om een onderzoek in te stellen dat minder ingrijpend was, maar wel tot hetzelfde resultaat zouden kunnen leiden.

Samengevat stelt gedaagde dat verzekeraar niet voldeed aan de wettelijke vereisten voor het instellen van een persoonlijk onderzoek, zodat het onderzoek  als onrechtmatig moet worden beschouwd en als bewijs niet mag worden meegenomen.

Vonnis Rechtbank Maastricht

Bij de beoordeling van het geschil, de vraag welke gevolgen het verkeersongeval heeft gehad en de hoogte van de letselschadevergoeding, stelt de rechtbank voorop dat het niet noodzakelijk is dat klachten en beperkingen te herleiden zijn naar een objectiveerbare medische aandoening. Voldoende is dat van de klachten en beperkingen objectief kan worden vastgesteld dat deze aanwezig, reëel, niet ingebeeld, niet voorgewend (gesimuleerd) en niet overdreven zijn  (vergelijk Hoge Raad: 8 juni 2001, NJ 2001, 432, De Zwolsche Algemeene/De Greef).

De klachten die het slachtoffer heeft zijn grotendeels subjectief van aard en laten zich moeilijk objectiveren, omdat er in medische zin geen afwijking is gevonden. Klachten zijn “reëel” volgens de rechtbank als de klachten zijn terug te voeren op daadwerkelijk bestaande (objectieve) fysieke of psychische aandoeningen.

Ook moeten de klachten “niet ingebeeld” zijn. Hierbij gaat het er ook om dat het niet moet gaan om puur subjectief gevoelde klachten en beperkingen. Het is onvoldoende als het slachtoffer klaagt over beperkingen –zoals verlies aan concentratievermogen of vermindering van zijn geheugenfunctie- zonder dat de beperkingen objectief kunnen worden vastgesteld.

Gesimuleerde of geaggraveerde klachten kunnen niet objectief vastgesteld worden, en leiden niet tot enige schadevergoedingsverplichting.

Letselklachten niet reëel en voorgewend

Verzekeraar beroept zich er op dat de klachten niet reëel zijn. Dit op grond van het persoonlijk onderzoeksrapport van de bedrijfsrecherche. Maar ook zonder deze observatie, leidt de medische informatie tot de conclusie dat de klachten niet reëel zijn en vordert terugbetaling van onverschuldigd betaalde schadevergoeding.

De rechtbank oordeelt dat verzekeraar overging tot het observatie-onderzoek omdat jarenlang feitenonderzoek onvoldoende duidelijkheid gaf over de gepresenteerde letselschade en ingebouwde schadeclaim. Dit samen met de extreme klachtenpresentatie is reden geweest voor het inschakelen van de bedrijfsrecherche.

Volgens de rechtbank had ASR voldoende aanleiding om vraagtekens te zetten bij de echtheid van de geclaimde letsels en schadeclaim. Ook het instellen van het persoonlijke onderzoek is gebeurd in lijn met artikel 4 GPO. De gronden van het besluit tot inzetten van bedrijfsrecherche zijn gemotiveerd en het besluit is genomen na grondige afweging door een aantal personen.

De rechtbank concludeert ook dat het middel van inschakelen van de bedrijfsrecherche proportioneel is. Er is niet gehandeld in strijd met artikel 2 GPO. In de casus staat tegenover het belang van het slachtoffer (bescherming en eerbiediging van zijn persoonlijke levenssfeer) het (financiële) belang van ASR tot het doen van een letselschadevergoeding aan een verzekerde die daar geen recht op heeft. Gezien de vordering van € 248.000,– is dit belang groot.

Het feit dat er nog deskundigenonderzoeken gaande waren, maakt de observatie –gezien ook de overige gronden en omstandigheden- niet onrechtmatig. Tevens vond de observatie plaats in openbare ruimten over een periode van 6 weken, waarvan 9 dagen is geobserveerd. De rechtbank acht de inbreuk op de prive-sfeer niet buitenpropotioneel aangezien het slechts ging om publieke ruimten waar hij zich niet onbespied mocht wanen en onbevangen zichzelf zou kunnen zijn.

Ook artikel 3 GPO – het subsidiariteitsbeginsel- is niet geschonden. Andere onderzoeken zouden denkbaar zijn geweest, zoals een buurtonderzoek of getuigenverhoor, maar zouden voor het letselslachtoffer schadelijker zijn geweest. Andere onderzoeken zouden hebben kunnen leiden tot vragen en bedenkingen in de kring van betrokkenen. ASR heeft het subsidiariteitsbeginsel daarom niet geschonden.

Op de vraag aan de rechtbank of de gestelde klachten en beperkingen reëel, niet ingebeeld, niet voorgewend, en niet overdreven zijn, overweegt de rechtbank het volgende. Gezien de vraagtekens die de behandelend en expertiserend medici zetten bij de klachten, de extreme presentatie daarvan en het ontbreken van enige medische oorzaak acht de rechtbank Maastricht het niet geloofwaardig dat het slachtoffer lijdt aan de door hem opgevoede klachten en beperkingen. Ook de resultaten uit observatie zijn niet te verenigen met hetgeen het slachtoffer stelde aan klachten te hebben.

Genoemd wordt het vermogen om auto te rijden. Het slachtoffer stelde hier niet toe in staat te zijn vanwege angst, niet kunnen inschatten van afstand en diverse andere klachten. Hij zou geheel niet of hooguit 2 kilometer naar oma rijden. Uit de observatie blijkt echter dat hij over grote afstanden (meer dan 200 kilometer) en meerdere keren per dag, in intensief verkeer prima in staat was zijn voertuig te besturen. Ook uit het aflezen van de kilometerstand van de auto blijkt dat er over de periode na het ongeval (circa 6 jaar) ruim 128.000 kilometer is gereden met zijn voertuig. Op het verweer van het slachtoffer dat het aantal gereden kilometers niet zegt dat hij heeft gereden, gaat de rechtbank Maastricht voorbij. Gezien eerdere verklaringen dat hijzelf niet of vrijwel niet autorijdt, zijn vrouw wegens rugklachten niet kan autorijden en hij tijdens de observatie steeds de enige was die de auto bestuurde. Zelfs op dagen waarop medische onderzoeken moesten worden afgebroken vanwege de zware mentale belasting en zijn vrouw hem moest helpen met aankleden, blijkt betrokkene in staat zonder enige onderbreking meer dan 200 kilometer te kunnen autorijden. De rechtbank acht de verklaringen van het slachtoffer dan ook niet geloofwaardig en passeert deze. Ook de “wisseltruc” tussen het slachtoffer en zijn vrouw bij aankomst en vertrek bij behandelend en expertiserend artsen is bedoeld om te verdoezelen dat gedupeerde een auto zou kunnen besturen.

Bewust liegen over klachten en beperkingen – onverschuldigd betaalde schadevergoeding

Aangaande de klachtenpresentatie is de rechtbank van oordeel dat het slachtoffer heeft gelogen over zijn fysieke klachten en beperkingen. Bij de afgenomen onderzoeken scoort hij op het niveau van iemand die dement is, maakt hij veel fouten bij rekenvragen op lagere schoolniveau en scoort hij dermate slecht dat er tenminste sprake moet zijn van een hersenbeschadiging. Hij scoort zelf lager dan te verwachten is op kansniveau, hetgeen duidt op opzettelijk verkeerd invullen. Tegenover deskundigen verklaarde hij zich steeds doodmoe, misselijk en duizelig te voelen. “Een lampje indraaien kost hem drie dagen “van de kaart zijn.” Hij komt tot niets en zijn draaglast is nul. Heeft hulp nodig bij het aankleden. Bovendien kampt hij met forse beperkingen en klachten. Tijdens de observatie draagt hij zware boodschappentassen, tilt zware voorwerpen in de kofferbak van zijn auto, gaat hij winkelen en reed zonder onderbreking lange afstanden met de auto.

Onverschuldigd betaalde schadevergoeding

Hoofdelijke veroordeling tot terugbetalen schadevergoeding

De rechtbank Maastricht concludeert dat de scores van de diverse testen zodanig slecht zijn, dat dit niet meer is toe te schrijven aan daadwerkelijke beperkingen, of toeval, maar aan bewuste beïnvloeding van de resultaten. Er is sprake van simulatie. Volgens de rechtbank heeft het slachtoffer bewust gelogen over zijn letsels op fysiek en mentaal gebied. Zowel over het bestaan daarvan alsook de ernst. Dit maakt zijn gedrag onrechtmatig jegens de verzekeraar.

Terugvordering onverschuldigd betaalde schadevergoeding

Door opzettelijk een onjuiste voorstelling van zaken te geven met betrekking tot zijn klachten en beperkingen, heeft verzekeraar schadevergoedingen uitgekeerd. Datzelfde geldt voor de echtgenoot van het slachtoffer. Zij heeft opzettelijk en bewust meegedaan omdat zij op de hoogte was van de werkelijke gezondheidssituatie en beperkingen van haar man. Ook in gesprekken en onderzoeken heeft zij zelf een onjuiste voorstelling van zaken gegeven en in stand gelaten.

Rechtbank Maastricht oordeelt dat het slachtoffer en zijn vrouw hoofdelijk de betaalde schadevergoedingen (ter hoogte van € 248.000) vanwege de vermeende letselschade moet terugbetalen. Ook wordt het slachtoffer veroordeeld in de kosten van de procedure.

Hulp bij letselschadezaak

Heeft u zelf letselschade opgelopen door een verkeersongeluk. Of bent u verwikkeld in een discussie over onverschuldigd betaalde schadevergoeding. Wilt u weten of u recht heeft op schadevergoeding? Neem vrijblijvend contact met onze letselschade advocaten en letselschadespecialisten op. Onze hulp is kosteloos. Bel 0800-4455000 of laat een terugbelverzoek achter door het onderstaande contactformulier in te vullen.

Door: mr. O.A.M. Hijink, letselschade advocaat, LSA, Arnhem en Nijmegen

    Uw naam
    Uw telefoonnummer
    Uw e-mailadres


    Bron : Rechtbank Limburg – Maastricht uitspraak 30-11-2016, Zaaknummer C/03/214423 / HA ZA 15-715

    Altijd de juiste overeenkomsten en documenten bij de hand?

    Bekijk onze database

    Schrijf u in voor onze nieuwsbrief