In een letselschade-zaak moet het hof Den Bosch oordelen over de vraag of er letselschade is ontstaan na verwijdering van een lymfeklier.
In een ingewikkelde letselschade-zaak waarbij sprake is van pijnklachten door een zenuwbeschadiging, vordert eiser een schadevergoeding. In de letselschadezaak stelt eiser dat er een medische fout is gemaakt bij het verwijderen van haar lymfeklier in de hals. Er is daarbij letsel ontstaan aan een zenuw. Zij stelt onvoldoende te zijn ingelicht over de risico’s van de operatie. Er is daarom geen sprake van informed consent.
Toedracht van de letselschade-zaak
Eiser is in januari 2005 gezien op de KNO-afdeling van het ziekenhuis vanwege een zwelling in haar linker mondhoek. Bij onderzoek bleek dat er links en rechts in de hals meerdere lymfomen, lymfeklierkanker, aanwezig waren. In april 2006 is eiser geopereerd door de aan het ziekenhuis verbonden KNO-arts. Bij de operatie is de kwaadaardige aandoening verwijderd.
Het operatieverslag vermeldt de passages “ diagnostische halsklierextirpatie rechts achterste halsdriehoek”, “Horizontale incisie in de huidlijn van 2 cm achterste halsdriehoek rechts”, “Prepareren Moeizaam opzoeken lymfoom” en “Sluiten incisie in lagen met (…)”
Na de operatie ontstonden er pijnklachten aan het schouderblad en arm rechts, nek en borst. Zij bezocht hiervoor de huisarts in mei 2006. De huisarts beschreef post operatieve pijnklachten schouder en verwees door naar de fysiotherapeut. In juni 2006 werd eiser gezien door de orthopedisch chirurg verbonden aan het ziekenhuis. Een EMG wees een fors partieel zenuwletsel uit dat de pijnklachten kon verklaren.
Bij een later deskundigenonderzoek bevestigde de aangewezen neurloog dat er sprake was van een volledige uitval van een spier bovenop de rug door zenuwbeschadiging. Dit betreft een bekende maar zeldzame complicatie van een operatieve ingreep zoals eiser deze had ondergaan.
Ook beschrijft de deskundige dat de ingreep al zodanig staat beschreven in het operatieverslag. Na de operatie worden er geen bijzonderheden aangetroffen. Ook niet bij heffen van de arm. De betreffende zenuw is post operatief en bij de eerste controle bewust gecontroleerd. Er werden geen functiestoornissen gevonden.
Ook concludeert de deskundige dat er geen opmerkingen of bijzonderheden beschreven staan in de werkaantekeningen dat de betreffende complicaties met eiser zijn besproken. Aldus de deskundige getuigt dit van een omissie wat overigens niet direct wil zeggen dat er tijdens de operatie verwijtbare fouten zijn gemaakt.
De letselschade-zaak bij de rechtbank Den Bosch
Eiser vraagt in de rechtszaak aan de rechter Den Bosch te verklaren voor recht dat er sprake is van een medische kunstfout dan wel niet is voldaan aan de vereisten van informed consent. Dat wil zeggen zij niet voldoende is voorgelicht over de mogelijke gevaren die kleven aan de operatie. Om deze redenen zou het ziekenhuis aansprakelijk voor de nadien opgetreden letselschade.
De medische fout schuilt er in dat tijdens de operatie niet bewust is gezocht, voordat de halsklier werd verwijderd, naar de nabij gelegen zenuw ter voorkoming van beschadiging. Dit nalaten te handelen is verwijtbaar en leidt tot medisch falen omdat de operatie niet volgens de regelen der kunst is uitgevoerd, volgens de advocaat van het slachtoffer.
Ten tweede stelt de advocaat dat eiser niet is gewezen op de risco’s van de operatie. Er zijn ook geen andere behandelmogelijkheden aangedragen. Om deze reden is er sprake van ‘informed consent’.
De advocaat van het ziekenhuis voert verweer. De advocaat stelt dat eiser in haar pleidooi erkende ook voor de ingreep te hebben gekozen als zij had geweten welke risico’s de operatie met zich bracht. Ook erkende zij voldoende te zijn geïnformeerd over de mogelijke complicaties verbonden aan de operatie.
Medisch deskundige beoordeling letselschade-zaak
De rechter Den Bosch zag noodzaak nadere vragen te stellen aan de medisch deskundigen.
- was ten tijde van de operatie een alternatieve, minder risicovolle excisie (op een andere plaats) mogelijk,
- is het aannemelijk dat de zenuw (nervus accessorius) tijdens de operatie is doorgesneden en;
- voldoet de verslaglegging door de aan het Ziekenhuis verbonden kno-arts aan de daaraan te stellen eisen?
De deskundigen beschrijven dat er geen alternatief bestond voor de uitgevoerde operatie of de plaats van de excisie. Het ziekenhuis heeft niet in strijd gehandeld met de regelen der kunst betreffende de plaats van de excisie.
Ook is er geen sprake van informed consent. Een goed geïnformeerde patiënt zou met deze ingreep instemmen omdat er geen keuze is, volgens de medisch expert.
Verder wordt beschreven dat de beschadiging van de zenuw op zich niet op een tekortkoming duidt van de operateur. Ook is het niet aannemelijk dat de zenuwuitval pas na de operatie zich voordeed. Overwogen wordt dat het niet ondenkbaar is dat de zenuwbeschadiging het gevolg is van een niet verwijtbare en niet vermijdbare complicatie en dat daarom het Ziekenhuis tegenbewijs mag leveren.
Wel blijkt de verslaglegging tekort te schieten als het gaat om de vraag of de zenuw is geïdentificeerd en vrij gelegd tijdens de operatie. In dit opzicht heeft het ziekenhuis niet voldaan aan de verzwaarde stelplicht. Door dit gebrek in de verslaglegging kunnen deskundigen niet oordelen of de arts lege artis (confrom de regelen der kunst) heeft gewerkt. Die omissie komt voor rekening van het ziekenhuis.
Om achteraf de leemte in de verslaglegging te vullen, wordt een getuigenverhoor gestart door de advocaat van het ziekenhuis. Het ziekenhuis neemt een getuigenverklaring af van de KNO-arts. Met deze verklaring van de KNO-arts acht de rechtbank Den Bosch dat het ziekenhuis alsnog aan haar verzwaarde stelplicht heeft voldaan. Met deze verklaring is het aangenomen bewijsoordeel voldoende weerlegd.
De rechtbank Den Bosch wees daarom de vordering van eiser af.
De procedure in hoger beroep
De advocaat van eiser voert diverse argumenten aan tegen het vonnis van de rechtbank Den Bosch. Het hof komt tot de volgende afwegingen.
Allereerst noteert zij dat van een redelijk vakbekwaam operateur kan worden verwacht dat de desbetreffende zenuw geïdentificeerde en vrij geprepareerd zou worden. Dit voordat hij zou overgaan tot het verwijderen van de halsklier. Door dit niet te doen, althans niet te documenteren, kan er sprake zijn van een medisch verwijtbare kunstfout.
Ook komt het hof tot de conclusie dat áls de patiënt niet voldoende is ingelicht over de risico’s van de operatie, er sprake is van informed consent.
Verder oordeelt het Hof ’s Hertogenbosch dat de rechtbank ten onrechte te veel waarde toe aan de verklaring van de KNO-arts ruim 8 jaar na de operatie. Bovendien is deze getuigen niet onafhankelijk te noemen nu deze verbonden is aan het ziekenhuis.
Vervolgens gaat het hof in op de afzonderlijke argumenten informed consent en de medische fout.
Informed consent
Het hof ’s Hertogenbosch overweegt rondom het informed consent dat eiser geen verweer voerde tegen de stelling van de advocaat van het ziekenhuis, dat zij tijdens pleidooi erkende voldoende te zijn ingelicht over de risico’s van de operatie maar ook als zij die risico’s wel had gekend, ze zou hebben gekozen voor deze operatie.
Verder neemt het hof als uitgangspunt dat een patiënt –ook een goed geïnformeerde- nooit zal afzien van een dwingende indicatie tot verwijderen van een halsklier. Dit behoudens bijzondere uitzonderingen waarvan niet is gebleken. Kortom komt hiermee het verweer van het slachtoffer op losse schroeven te staan. Dit houdt in dat het hof ’s Hertogenbosch geen causaal verband kan aannemen tussen het al dan niet volledig informeren van de patiënt en de gestelde schade in de letselschade-zaak. Op de informed consent grondslag kan de vordering dan ook niet worden toegewezen.
Is de operatie lege artis, volgens de regelen der kunst uitgevoerd?
Vervolgens moet worden beoordeeld of er sprake is geweest van een medische kunstfout. Hiertoe biedt het operatieverslag en de verslaglegging rondom de nabehandeling handvat.
Uit de beschrijving, het operatieverslag, kan niet worden afgeleid dat de operateur de beschadigde zenuw heeft vrij gelegd voordat de halsklier werd verwijderd. Hieruit trekt de eiser de conclusie dat niet is gehandeld zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam arts mag worden verwacht, en er dus sprake is van een medische fout.
Het hof volgt deze conclusie niet. De deskundige beschrijft immers dat het vrij leggen van de zenuw niet direct noodzakelijk is, en bovendien nog geen garantie vorm tegen zenuwbeschadiging.
Omdat het hof vindt dat de vraag onvoldoende kan worden beantwoord op grond van de voorhanden zijnde stukken, gelast zij comparitie met alle betrokken partijen en deskundigen. Tijdens de comparitie zal ter nadere bepaling van de vraag of er sprake was van een medische fout het volgende aan de orde komen:
- de gang van zaken tijdens de operatie;
- de reactie van deskundigen op de wijze waarop de operatie is uitgevoerd;
- verder zal worden ingegaan op de behandelingen en onderzoeken nadien alsmede de reconstructie en de mogelijke invloed daarvan op de pijnklachten.
Tot die tijd houdt het hof iedere beslissing aan.