Letselschade en overlijdensschade door medische fouten: Uit een door het NIVEL uitgevoerd onderzoek ‘Monitor Zorggerelateerde Schade 2015/2016 is gebleken dat er in de periode van 1 april 2015 tot en met 31 maart 2016, 57 patiënten meer zijn overleden aan de gevolgen van een medische fout in vergelijking, met eenzelfde periode in 2011/2012.

Sinds 2004 wordt door NIVEL om de vier jaar een landelijk onderzoek uitgevoerd naar de potentieel vermijdbare letselschade en overlijdensschade door medische fouten in Nederlandse ziekenhuizen. Over de periode van 1 april 2015 tot en met 31 maart 2016 heeft een nieuw onderzoek plaatsgevonden, waarbij uitsluitend dossiers van overleden patiënten beoordeeld zijn. De dossiers zijn afkomstig uit 19 Nederlandse ziekenhuizen (4 academische ziekenhuizen, 7 topklinische ziekenhuizen en 8 algemene ziekenhuizen). In de periode van 1 april 2015 tot en met 31 maart 2016 zijn in totaal 33.390 patiënten overleden. Van 2.846 overleden patiënten zijn voor het onderzoek de dossiers beoordeeld. De dossiers zijn beoordeeld door 18 verpleegkundigen en 13 medisch specialisten (7 internisten, 3 chirurgen en 3 neurologen.

Vermijdbare letselschade en overlijdensschade door medische misser

Tijdens het onderzoek werd eerst gekeken of er sprake was van zorggerelateerde schade en of deze schade vermijdbaar was. Van niet vermijdbare zorggerelateerde schade is bijvoorbeeld sprake als een patiënt overlijdt ten gevolge van neurologische complicaties na een bypassoperatie.

Letselschade en overlijdensschade door medische fout misser
Letselschade en overlijdensschade door medische fout misser

Wanneer sprake was van zorggerelateerde vermijdbare schade, werd vervolgens getoetst of de schade was gerelateerd aan het overlijden van de patiënt. Dit is bijvoorbeeld niet het geval bij een allergische reactie op een geneesmiddel, waardoor de patiënt huisuitslag krijgt en de patiënt enkele dagen later overlijdt als gevolg van een complicatie tijdens een operatie.
Van potentieel vermijdbare schade is bijvoorbeeld sprake als een darmperforatie wordt gemist, waardoor er een necrose van de darm optreedt en de patiënt komt te overlijden.

Overleden patiënten door medische fout

Uit het onderzoek komt naar voren dat er bij 3,1% van de overleden patiënten sprake is geweest van een medische fout die voorkomen had kunnen worden. In zijn algemeenheid betekent dit dat er in de periode van 1 april 2015 tot en met 31 maart 2016 1.035 patiënten in de Nederlandse ziekenhuizen zijn overleden aan een medische fout.

Opvallend is dat in de onderzochte periode de veroorzaakte schade bij de academische ziekenhuizen significant is toegenomen, terwijl dit bij de topklinische – en algemene ziekenhuizen niet is veranderd.

Oorzaken medische fout

De grootste kans op een medische fout bestaat bij een chirurgische ingreep en behandeling met medicatie. Daarnaast lopen patiënten in de leeftijdscategorie van 66 jaar en ouder het meeste risico op een medische fout.

Medische fouten met letselschade en overlijdensschade tot gevolg ontstaan onder andere door;

  • menselijke fouten, zoals problemen bij taken die normaal gesproken automatisch verlopen en het onvoldoende controleren van de situatie tijdens of na de uitvoering van de taak,
  • technische fouten, zoals materiële defecten, ontwerp,
  • organisatorische problemen, zoals het onderschatten van veiligheidsrisico’s en geen goede overdracht van kennis aan andere medewerkers,
  • patiënt gerelateerde problemen, zoals leeftijd,
  • nalatigheid,
  • onzorgvuldigheid.

Medische fout door technische oorzaak

Bij potentieel vermijdbare schade en sterfte was er relatief vaak sprake van technische oorzaken. De medische technologie ontwikkelt zich razend snel. In 2008 waarschuwde de Inspectie voor de Gezondheidszorg ervoor dat de risico’s die gepaard gaan met deze ontwikkelingen worden onderschat. Zo heeft er een brand plaats gevonden van een anesthesiezuil in een operatiekamer, zijn honderden patiënten teruggeroepen wegens ontoereikende reiniging van endoscopen en werd het advies gegeven om PIP borstimplantaten te laten verwijderen wegens het verhoogde risico op scheuren en lekken.

Bij medische fouten veroorzaakt door technische oorzaken speelt menselijk handelen vaak een rol. De schade wordt meestal niet door de technologie zelf veroorzaakt, maar vloeit voort uit onzorgvuldigheid of ondeskundigheid in het gebruik of de toepassing van de techniek.

Letselschade en overlijdensschade door implantaten

Het gebruik van implantaten droeg relatief vaak bij aan zorggerelateerde schade bij overleden patiënten. Hieronder valt het gebruik van gewrichtsprotheses, stents en pacemakers. Veel schade ontstond als gevolg van infecties, bloedingen of perforaties tijdens het plaatsen van het implantaat, of het niet adequaat behandelen hiervan.

Om het aantal sterfgevallen in de toekomst te verminderen moet volgens de onderzoekers de focus in de toekomst verschuiven van checklisten, protocollen en registreren naar een proactieve patiëntveiligheidscultuur, intensievere communicatie en samenwerking tussen professionals.

Heeft u vragen over een medische fout?

Denkt u letselschade te hebben opgelopen door een medische fout of medische misser. Neem dan vrijblijvend contact met ons op: 0800-4455000. Als advocatenkantoor in de regio Arnhem en Nijmegen zijn wij gespecialiseerd op het gebied van medische aansprakelijkheid, letselschade en overlijdensschade. Bel met onze gespecialiseerde letseladvocaat of letselschadespecialist. Oveigens werken wij landelijk!

Door: mr. J. (Janneke)van Kleef, advocaat

Uw naam
Uw telefoonnummer
Uw e-mailadres
Bron: Monitor Zorggerelateerde Schade 2015/2016, www. Nivel.nl